Aide à la Mise en Place de l’Analyse de Processus

biologiqu es et dossier

Installat ion au bloc

Check- list

Anesth ésie

Mise en place des champs

Time out de la chek list

Incision

Les processus sont de 3 ordres : processus de prise en charge, processus supports (logistique…), processus managériaux.

Pour chaque processus de prise en charge, il est nécessaire d’introduire : - la dimension organisationnelle ; de convoquer susceptibles d’interférer dans le processus ; - la dimension « supports » ; de traiter les ressources humaines, logistique, système d’information ….

les étapes du management

Ainsi tout processus de prise en charge s’accompagnera de ses indispensables que sont les processus de management et supports. Dans l’ensemble des processus, le management et les supports devront voir interroger leur pertinence dans ce processus ; par exemple dans un

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processus fin de vie, les supports structurants EMSP, HAD, services sociaux et administratifs semblent indispensables : les autres pourront interroger quant à leur présence.

Grands principes de l’approche processus

Les objectifs de l’approche processus

L’approche par processus est au centre de la démarche d’amélioration continue de la qualité. Cette approche permet de structurer une démarche de management de la qualité, voire de management PAR la qualité. Cette approche permet d’aborder des prises en charge linéaires (en étudiant le circuit du patient) mais aussi des processus transversaux (gestion du dossier patient, prise en charge médicamenteuse, restauration). Elle permet en outre d’identifier et de comprendre les problèmes de qualité, et de gestion des risques, de management, et logistiques de manière directe. On peut ainsi étudier simultanément toutes les pratiques qui concourent à une prise en charge, qu’elles soient organisationnelles ou professionnelles.

Enfin, l’approche processus apporte une lisibilité globale d’une activité donnée et permet aux responsables d’appréhender toutes les ressources utiles et indispensables ; à l’identique, les écueils rattachés à chaque processus pourront être identifiés et caractérisés. Grâce à une représentation schématique, chaque professionnel peut identifier son propre rôle, mais aussi les interactions fonctionnelles qu’il est susceptible de développer et/ou d’entretenir dans son poste, dans son service, dans son unité fonctionnelle.

L’approche processus permet :

- de centrer la démarche qualité sur le patient / résident, - de mieux percevoir et évaluer la qualité réelle, - de passer à la qualité centrée sur les pratiques, - d’évaluer a priori les défauts dans l’organisation, plutôt qu’a posteriori, - de concilier démarche qualité et conduite de la procédure de certification, - d’intégrer la gestion de projet dans le quotidien.

L’activité d’un établissement de santé peut être décrite, voire schématisée, sous la forme de processus essentiels (qu’ils concernent le pilotage, les parcours des patients/résidents et les prestations associées ou encore les fonctions dites support) ou d’activités thématiques de base. La réalisation d’une cartographie des processus synthétise l’ensemble des activités d’un établissement.

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Exemple d’une cartographie des processus en établissement de santé

La conduite des analyses se fait ensuite par étapes successives. L’ordre des analyses dépend des enjeux ou priorités de la structure : démarche de certification à venir, d’évaluation externe, volonté d’amélioration d’un type de prise en charge, écriture d’un projet d’établissement, contractualisation…

L’analyse a pour objet, étape par étape, de s’assurer de la pertinence des actions réalisées et des modalités de gestion du processus de prise en charge ainsi que de l’organisation professionnelle associée. Cette analyse est regard du contexte, des défaillances et dysfonctionnements possibles connus ou identifiés a priori, des références réglementaires et des recommandations existantes.

réalisée au

La représentation globale peut prendre différentes formes.

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n o i t a r o

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s u s s e c o r P

x u a i r é g a n a M

ORGANISATION

INFORMATION/FORMATION SUR LES LOIS DU 04/03/02 ET 22/04/05

FORMATIONS SPECIFIQUES DES PERSONNELS

SOUTIEN AUX PROFESSIONNELS

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confiance

Recueil des souhaits

Recueil directives anticipées – Personne de T N E D I S E R / T N E I T A P U D L I E U C C A

Informations par rapport à la santé

Information par rapport aux droits et sur le refus de soins

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EMSP

SERVICES SOCIAUX ET ADMINISTRATIFS

HAD

Exemple de représentation du processus fin de vie et droit des patients travaillé en Région Franche-Comté.

La finalité est de s’assurer que le soin délivré est conforme au soin conçu et surtout que la qualité de la prestation délivrée au patient/résident correspond à la qualité de la prestation attendue.

L’approche processus doit permettre à l’établissement d’identifier ses possibles défaillances, et donc de manager ses dysfonctionnements et ses risques propres afin de prendre en charge, au mieux, le prochain patient/résident. Les processus sont ainsi, avec le temps, progressivement optimisés et maîtrisés dans les différents secteurs d’activité concernés.

Cette méthode, grâce à la vision synthétique globale qu’elle apporte, en particulier sur la fragilité des interfaces, peut amener des pistes de réflexion pour optimiser ou « transformer radicalement » l’organisation d’une activité. Elle aide à changer non seulement les façons de faire, mais également les façons de voir, soit les paradigmes des personnes concernées.

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Les préalables à la mise en place d’analyses de processus

La description d’un processus requiert une organisation rigoureuse et une institutionnelle.

implication

1 Les questions préalables

La méthode implique deux questions fondamentales, celle de la pertinence et celle de l'efficacité des activités et des étapes du processus :

- Ce geste est-il nécessaire et indispensable à la prise en soins de mon patient/résident?

Est-il le plus adapté ?

- Faisons-nous ce geste de la meilleure façon pour nos patients/résidents ?

En d’autres termes :

- Sommes-nous totalement en accord avec les dernières recommandations en la

matière ?

- Offrons nous toutes les chances à nos patients/résidents ? - Répondons-nous totalement à leurs attentes ?

Pour organiser l’analyse de processus, deux approches sont possibles :

1 celle de la chronologie de chaque étape d’un parcours patient/résident donné qui apportera les étapes successives de la prise en charge.

2 celle de l’organisation d’une démarche qualité autour d’un processus qui permettra d’interroger l’organisation globale de ce processus. Le modèle utilisé est la démarche PDCA « Plan, Do, Check, Act » ou PDCA.

La phase « PLAN » correspondra au management : ce processus est-il identifié dans l’établissement travaillé ? Les ressources nécessaires à sa mise en œuvre sont-elles disponibles ou au contraire cela génère-t-il des glissements de tâche, des défaillances … ? Comment est organisée l’évaluation de ce processus ?

La phase de prise en charge du patient/résident va correspondre à l’étape « DO » de réalisation.

Les temps « CHECK et ACT » correspondront à l’évaluation du processus et à la mise en œuvre des actions d’amélioration.

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matériels,

identifiées

(humaines,

PLANIFIER: Définition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins patients/clients. Ressources documentaires). Objectifs et indicateurs définis. Organisation interne : pilotage, rôle et responsabilités. Interfaces (processus ou services). METTRE EN ŒUVRE Connaissances, compétences. Mise à disposition et utilisation des documents. Information et communication. Outils et matériels. Evaluation des activités (contrôle de conformité des activités). Traçabilité. EVALUER : Processus évalué (revue de processus, indicateurs de fonctionnement, indicateurs de satisfaction, audits…). Résultats communiqués. AJUSTER : Actions d'amélioration mises en place. Implication du personnel.

Plan

Améliorer

Mettre en œuvre

Evaluer

Alors devant ces deux approches possibles comment choisir le mode de travail ?

Il parait logique d’opter pour une approche processus chronologique A CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE c’est-à-dire à chaque fois que les 4 conditions suivantes sont réunies : le processus peut s’intituler « Prise en charge », l’objet en est un patient, le bornage est défini, et des étapes successives peuvent être identifiées.

Dans les autres cas l’approche thématique selon le PDCA sera plus appropriée. Ce sera le cas même si l’intitulé reste « Prise en charge », et que l’objet n’est pas un patient mais une notion transversale, par exemple Prise en charge de la douleur, Risque infectieux. Ce sera également le cas si la dénomination est dépourvue de la notion de « Prise en charge », par exemple : Gestion du risque ou Education thérapeutique… Dans ces différents cas pour faciliter l’approche, il sera judicieux de se reporter au manuel de certification avec ses étapes E1 ou Plan, E2 Mettre en œuvre, E3 Evaluer et Améliorer.

Enfin les deux approches peuvent se combiner dans une approche mixte PDCA et parcours de prise en charge : dans ce cas le PLAN aborde les aspects organisationnels; le DO correspond au parcours et à ses temps successifs et étapes, le CHECK et ACT aux actions d’évaluation et d’amélioration. Cette approche mixte est applicable dans tous les cas, mais nécessite une expérience certaine dans l’analyse de processus.

Des exemples figurent en annexes 1, 2, 3, 4.

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2 L’organisation de l’établissement

Une implication forte de la Direction est un préalable à l’engagement des équipes dans l’analyse de processus.

L’établissement définira, en préalable à tout travail sur les processus, une organisation globale en lien avec l’organisation de la démarche qualité gestion des risques.

 Le Directeur et le Président de CME supervisent l’ensemble des démarches qualité gestion des risques, aussi la lisibilité de l’ensemble des analyses de processus et du PAQSS de l’établissement leur est nécessaire. Ils mettent en place une instance de pilotage. A la fin des travaux ils prendront, au vu des résultats des travaux, la décision de prioriser les actions d’amélioration en fonction des facteurs conjoncturels, ou facteurs de risques….

 L’instance de pilotage permet et facilite une mise en œuvre opérationnelle de l’analyse des processus. Elle devra s’assurer de l’application de la stratégie et de la politique définies par l’institution. Cette instance est généralement pluri professionnelle et si nécessaire pluridisciplinaire. Ce groupe de pilotage définira les règles internes de fonctionnement des analyses de processus :

- nombre de processus ou thématiques analysés, - la manière de traiter les processus transversaux - la planification et la cohérence d’ensemble.

L’instance de pilotage peut compter dans ses membres le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, le gestionnaire de risques, le responsable de la cellule qualité et du comité gestion des risques voire du coordonnateur des vigilances, des représentants des soignants et cela parait judicieux. Sa composition est à adapter en fonction de la taille et des activités de l’établissement. Cette instance aura une lisibilité totale sur le déroulement de la démarche. Elle organise la vision globale de l’ensemble des travaux d’analyse. Elle collige l’ensemble des actions d’amélioration. Cette mission peut être assurée par un comité Qualité- Gestion des risques.

Par exemple, l’existence d’une analyse sur la prise en charge de la douleur permettra de supprimer l’étape douleur dans les prises en charge chirurgicales en médecine. Néanmoins, dans certains processus de prise en charge type unité d’accueil des urgences, cette étape devra être réintégrée du fait de sa spécificité.

Exemple 2 : le travail d’une thématique « identité » ou processus « prise en compte de l’identité » ne dispensera pas d’inclure dans le processus « prise en charge du patient au bloc opératoire » la vérification de l’identité et le déroulement de la Check-List.

Exemple 3 : l’analyse d’un processus « prise en charge de la fin de vie et droits des résidents » n’exclut pas le traitement de la bientraitance dans le processus prise en charge des résidents.

POINT DE VIGILANCE : il est indispensable de définir des règles institutionnelles d’organisation générale, avant le début de tout travail.

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 Le pilote de l’analyse : L’instance de pilotage identifiera un pilote pour chaque analyse de processus ou de thématique. Le choix du pilote est capital. Il repose sur deux points essentiels :

- il est nécessaire d’avoir recours à des acteurs de terrain plutôt qu’à des personnes ressources du processus. Par exemple dans le processus « Prise en charge de la douleur » un algologue de terrain qui est au plus proche des patients douloureux peut être préféré au Président du CLUD qui reste une ressource essentielle ; - Les pilotes des analyses seront institutionnellement présentés et reconnus.

POINT DE VIGILANCE : cette désignation peut être considérée comme une “nouvelle contrainte”. Dans ce cas, le pilote est souvent un “affichage ” ne possédant pas de réalités opérationnelles. La désignation du pilote est dans ce contexte une “vitrine”, le pilote existe sur le “papier”, mais sa contribution à l’amélioration du processus est souvent limitée. Il ne pourra pas assumer les responsabilités de pilote du processus.

 Des groupes d’analyse de processus composés de représentants de l’ensemble des professions intervenant dans le processus seront identifiés pour l’analyse de chaque processus. L’absence d’une des professions obère d’emblée le résultat de la description et de l’analyse des risques.

POINTDE VIGILANCE : les professionnels de terrain connaissent les risques spécifiques des différents temps d’une prise en charge ou thématiques et peuvent ainsi intégrer des étapes fondamentales, même si par ailleurs une analyse d’un autre processus les prend en compte. Dans ce cas elles devront être traitées à l’identique dans les deux processus sous forme d’étape ou « brique » commune. De plus elles seront à l’origine de l’identification de possibles défaillances identiques et de traitement identique.

 Les personnes ressources apporteront soit la méthode, soit les connaissances. Une cellule qualité, un comité gestion des risques (qui peuvent être confondus) apparaissent comme des animateurs méthodologistes et des acteurs de soutien de l’analyse des processus. Ils pourront être en charge de l’organisation et du suivi des actions qualité gestions des risques entrant dans leur champ de compétence. Un coordonnateur des vigilances ou un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins semblent à-même d’apporter des connaissances de terrain. Ils pourront être en charge de l’organisation et du suivi des actions qualité gestion des risques entrant dans leur champ de compétence. Ces personnes ressources apparaissent comme l’intermédiaire entre l’instance de pilotage et les participants opérationnels.

Cette organisation permet :

- l’implication des professionnels concernés et chacun à son niveau de responsabilité, - Le suivi de leur engagement à travers un synoptique global qui correspond au PAQSS.

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Mise en place de la démarche d’analyse de processus

1 Les conditions de réussite

La réussite dans la mise en place d’une démarche d’analyse de processus implique quelques POINTS DE VIGILANCE

- dès le début de la démarche,associer en mode concerté, toutes les instances ; - être prêt à investir du temps, de l'énergie et des ressources en sachant que le processus sera optimisé et sa schématisation apportera un outil final qui sera utile, utilisable et utilisé ;

- concevoir et appliquer une stratégie de communication pour

informer toute

l'organisation.

- débuter l’approche globale par l’analyse des processus prioritaires ou liés aux

orientations stratégiques.

- Faire preuve de transparence à toutes les étapes. - Partager le but final avec l’ensemble des acteurs afin que l’idée d’erreur personnelle

n’émerge pas.

- Respecter les membres de l'équipe (liberté de s'associer ou non à la démarche). - Imposer un partage par tous des actions d’amélioration identifiées et retenues.

Le fait de confier le soin d'accompagner l'équipe (rigueur méthodologique, apprentissage des outils et du processus de changement organisationnel) à une ressource externe peut permettre d’apporter confiance et crédibilité en la démarche. De plus une personne extérieure au processus pourra apporter un regard neuf sur l’organisation en place.

2 L’organisation.

Comme il a été décrit au chapitre précédent, l’organisation repose sur :

- - - -

une instance de pilotage, un pilote d’analyse, un groupe d’analyse, des personnes ressources.

Pour chaque analyse de processus le groupe est composé de 10 à 12 professionnels de terrain identifiés IL est animé par une personne pilote connaissant la méthodologie qui aura une place privilégiée dans la mesure où, après l’analyse il sera le responsable de l’évolution et de l’optimisation de « son » processus. Il deviendra pilote du processus.

D’emblée il sera défini un calendrier de travail pour l’analyse réunissant l’ensemble des acteurs pressentis pendant 3 séances environ et la logistique sera arrêtée (salle….), organisation (paper- board, vidéo projecteur….) et vérifiée avant chaque rencontre.

3 Le travail d’analyse

Chaque analyse de processus devra réunir les acteurs qui interviennent dans les différentes étapes de ce processus afin de décrire, au plus près du terrain, leur quotidien professionnel. La le parcours du patient/résident, par exemple description sera chronologique, suivant consultation, pré admission, admission, consultation d’anesthésie, accueil en service…. Cette description correspond à la phase DO du PDCA.

Si l’équipe s’est vu confier la description de la prise en charge et de l’organisation, elle devra alors inclure en préalable, ou en parallèle, un processus managérial ou des items relevant du

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management (par exemple dans un processus parcours du patient/résident : « la personne recueillant la personne de confiance et les directives anticipées est-elle formée ?»). La formation relève du management, le fait de colliger relève du processus de prise en charge.

Lorsque la prise en charge décrite est en interaction avec d’autres activités (globalement ou lors d’une étape particulière), il est utile de s’assurer de la présence des acteurs de ces activités en interface lors de l’analyse, ou de prévoir de les interroger en complément du travail fait dans le groupe d’analyse.

En moyenne, deux ou trois réunions, de deux ou trois heures, sont nécessaires pour réaliser l’analyse de processus. Un temps dédié doit être planifié et organisé. L’anticipation du calendrier permettra la mise à disposition de l’ensemble des professionnels du groupe. En effet toute absence ou toute non représentation d’une catégorie de professionnels fragilisera le résultat global de l’analyse.

L’analyse de processus

1 Le bornage du processus.

Un premier temps va permettre de BORNER le processus, à savoir où il commence et se termine précisément.

Par exemple, pour le processus « prise en charge au bloc opératoire », il sera nécessaire de préciser si l'admission au bloc opératoire inclut le transfert du service au bloc, la vérification d'identité par le brancardier et sa traçabilité en chambre, ou si le processus commence à l'entrée au bloc opératoire. De même, dans un secteur de stérilisation certifié ISO, l’analyse du processus de stérilisation doit elle suivre le champ de la certification ou inclure les phases hors champ que sont la pré-désinfection et le stockage stérile ?

Dans un établissement médicosocial, le processus « admission » pourra être démarré au moment de la première visite de l'établissement par le futur résident ou sa famille, ou lors d'un séjour à l'essai, ou lors d'un pré-accueil. Le processus « admission » se terminera soit le jour de l'admission, soit à la fin de la première semaine, soit après la rédaction du premier projet personnalisé.

Cette réflexion doit être menée en concertation avec les pilotes des autres processus : la dernière étape d'un processus pourra devenir la première étape du processus « suivant » chronologiquement. Par exemple, la sortie du bloc opératoire et le retour en service de chirurgie peuvent être des étapes communes dans le cadre du processus « Prise en charge du patient en chirurgie » et du processus « Prise en charge au bloc opératoire ».

POINT DE VIGILANCE : lorsque le bornage pose problème au sein du groupe, il est probablement judicieux de passer d’une approche chronologique, à une approche PDCA ou mixte.

Le rôle de l’instance de pilotage est de s’assurer de l’ensemble des interfaces, afin d’éviter qu’il n’y ait des zones non étudiées, justement entre 2 processus délimités.

2 Les critères d'inclusion d'exclusion.

Ces critères permettront de préciser quels patients/résidents sont concernés par l'application du processus à décrire. Par exemple, dans le processus « prise en charge en service de médecine », il est possible d'exclure les patients/résidents en fin de vie s’ils sont concernés par une autre analyse (« prise en charge des patients/résidents en fin de vie et droits des patients/résidents ») ;

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dans le cadre de l’admission en unité fermée pour détérioration psychique type Alzheimer, les patients/résidents sans troubles psychiques sont exclus du processus.

Les critères permettront également de préciser quelles étapes seront à décrire. Par exemple, dans le processus « Prise en charge dans un service de médecine », la douleur ne sera pas traitée si elle relève d'une autre analyse spécifique (prise en charge de la douleur).

Cf. Point 3 Organisation de l’établissement (rôle de pilotage).

POINT DE VIGILANCE : les critères d’inclusion devront prendre en compte la réalité du fonctionnement : dans le secteur de stérilisation peut-on ignorer l’interface avec le bloc opératoire ?

3 La description du processus (?)

Le starter de toute analyse sera la présentation de la méthode qui permettra un temps de partage et d’explication du travail par le pilote habitué à la démarche d’analyse de processus.

La description du processus est réalisée soit par la succession des étapes chronologiques, (cf point 2 Préalables à la mise en place d’une analyse de processus)

soit par

la description des 4 phases du PDCA

Dans un premier temps d’analyse, le processus est décrit dans son fonctionnement habituel par les acteurs de terrain. Seuls les professionnels concernés sont à-même de réaliser cette description de leurs gestes habituels et de leurs enchaînements. Leur participation permet de valider la démarche et les associe d’emblée à l’identification de dysfonctionnements potentiels.

Ce temps capital de la première réunion permettra de construire la structure du processus, de la borne initiale à la borne de sortie. Une représentation schématique sous forme de logigramme, de tableau, est utile pour un partage par tous les acteurs. Ce temps de partage vaut validation du déroulement et de l’enchaînement des étapes.

Exemple : les premières étapes d’une prise en charge

ETAPES

PRE-ADMISSION

ADMISSION

SEJOUR

PRE- ADMISSION

ADMISSION

SEJOUR

Pour chaque étape il sera possible de déterminer des « composants » ou sous étapes et de les représenter selon le mode retenu.

ETAPES

PRE-ADMISSION

Planifier les entrées prévues

Assurer les approvisionnements spécifiques / entrées prévues

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ADMISSION

Préparation des étiquettes - fiche individuelle d'admission

Enregistrer les données d’entrée - certificat médical

Préparer la chambre

SEJOUR

Prise en charge initiale soignante

Suivi journalier

Le processus peut être schématisé de manière chronologique selon la modélisation retenue.

Exemple de présentation : schéma du processus « admission en service de chirurgie ambulatoire »

Accueil

dans

le service

Vérifica

tion identité

Installati on

Visite anesthé-

siste

Contrôle hygiène

ou

douche préopéra-

toire

Controle

examens

biologiqu es et dossier

Habillage tenue de bloc

Prémédi

-cation

Prise en charge brancar-

dier

Transfert arrivée

bloc

opratoire

Pour chaque étape individualisée les professionnels identifient qui fait quoi, comment, pourquoi ?

Exemple : pour l’admission au bloc opératoire : accompagnement par le brancardier ; le brancardier confie le futur opéré à qui ? Y-a-t-il une transmission d’information, de documents, une traçabilité? Le brancardier est-il autorisé à pénétrer dans le bloc, dans une zone de transfert ? Quand se termine le transport et où commence la prise en charge par les acteurs du bloc ? Par qui ?

POINT DE VIGILANCE : plusieurs professionnels peuvent intervenir dans la même tâche (Exemple : recueil de la personne de confiance. Il est alors nécessaire d’identifier plusieurs acteurs, et d’emblée de repérer les personnes formées et les personnes non formées à ce recueil (ce dernier cas représentant une défaillance).

Cette description globale d’un processus ou d’une thématique de travail permet une vision exhaustive de chaque étape de chaque processus. La méthode d’analyse et d’amélioration d’un processus permet une analyse globale d’une activité et met en évidence les interfaces organisationnelles. La description de l’ensemble des tâches et des activités qui concourent au déroulement du processus, fera mettre en évidence les étapes critiques et ciblera les pratiques qui nécessitent une évaluation spécifique ou des actions d’amélioration.

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A chaque étape du processus les acteurs impliq