Aide à la Mise en Place de l’Analyse de Processus

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Les processus sont de 3 ordres : processus de prise en charge, processus supports (logistique&),

processus manag riaux.

Pour chaque processus de prise en charge, il est n cessaire dintroduire :

• la dimension organisationnelle ; de convoquer

susceptibles dinterf rer dans le processus ;

• la dimension supports ; de traiter les ressources humaines, logistique, syst me

dinformation &.

les tapes du management

Ainsi tout processus de prise en charge saccompagnera de ses indispensables que sont les

processus de management et supports. Dans lensemble des processus, le management et les

supports devront voir interroger leur pertinence dans ce processus ; par exemple dans un

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processus fin de vie, les supports structurants EMSP, HAD, services sociaux et administratifs

semblent indispensables : les autres pourront interroger quant leur pr sence.

Grands principes de lapproche processus

Les objectifs de lapproche processus

Lapproche par processus est au centre de la d marche dam lioration continue de la qualit .

Cette approche permet de structurer une d marche de management de la qualit , voire de

management PAR la qualit . Cette approche permet daborder des prises en charge lin aires (en

tudiant le circuit du patient) mais aussi des processus transversaux (gestion du dossier patient,

prise en charge m dicamenteuse, restauration). Elle permet en outre didentifier et de

comprendre les probl mes de qualit , et de gestion des risques, de management, et logistiques

de mani re directe. On peut ainsi tudier simultan ment toutes les pratiques qui concourent

une prise en charge, quelles soient organisationnelles ou professionnelles.

Enfin, lapproche processus apporte une lisibilit globale dune activit donn e et permet aux

responsables dappr hender toutes les ressources utiles et indispensables ; lidentique, les

cueils rattach s chaque processus pourront tre identifi s et caract ris s. Gr ce une

repr sentation sch matique, chaque professionnel peut identifier son propre r le, mais aussi les

interactions fonctionnelles quil est susceptible de d velopper et/ou dentretenir dans son poste,

dans son service, dans son unit fonctionnelle.

Lapproche processus permet :

• de centrer la d marche qualit sur le patient / r sident,
• de mieux percevoir et valuer la qualit r elle,
• de passer la qualit centr e sur les pratiques,
• d valuer a priori les d fauts dans lorganisation, plut t qua posteriori,
• de concilier d marche qualit et conduite de la proc dure de certification,
• dint grer la gestion de projet dans le quotidien.

Lactivit dun tablissement de sant peut tre d crite, voire sch matis e, sous la forme de

processus essentiels (quils concernent le pilotage, les parcours des patients/r sidents et les

prestations associ es ou encore les fonctions dites support) ou dactivit s th matiques de base.

La r alisation dune cartographie des processus synth tise lensemble des activit s dun

tablissement.

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Exemple dune cartographie des processus en tablissement de sant

La conduite des analyses se fait ensuite par tapes successives. Lordre des analyses d pend des

enjeux ou priorit s de la structure : d marche de certification venir, d valuation externe,

volont dam lioration dun type de prise en charge, criture dun projet d tablissement,

contractualisation&

Lanalyse a pour objet, tape par tape, de sassurer de la pertinence des actions r alis es et des

modalit s de gestion du processus de prise en charge ainsi que de lorganisation professionnelle

associ e. Cette analyse est

regard du contexte, des d faillances et

dysfonctionnements possibles connus ou identifi s a priori, des r f rences r glementaires et des

recommandations existantes.

r alis e au

La repr sentation globale peut prendre diff rentes formes.

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ORGANISATION

INFORMATION/FORMATION SUR LES LOIS DU 04/03/02 ET 22/04/05

FORMATIONS SPECIFIQUES DES PERSONNELS

SOUTIEN AUX PROFESSIONNELS

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Recueil des souhaits

Recueil directives anticip es Personne de

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Informations par rapport la sant

Information par rapport aux droits et sur le

refus de soins

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EMSP

SERVICES SOCIAUX ET ADMINISTRATIFS

HAD

Exemple de repr sentation du processus fin de vie et droit des patients travaill en

R gion Franche-Comt .

La finalit est de sassurer que le soin d livr est conforme au soin con u et surtout que la qualit

de la prestation d livr e au patient/r sident correspond la qualit de la prestation attendue.

Lapproche processus doit permettre l tablissement didentifier ses possibles d faillances, et

donc de manager ses dysfonctionnements et ses risques propres afin de prendre en charge, au

mieux, le prochain patient/r sident. Les processus sont ainsi, avec le temps, progressivement

optimis s et ma tris s dans les diff rents secteurs dactivit concern s.

Cette m thode, gr ce la vision synth tique globale quelle apporte, en particulier sur la fragilit

des

interfaces, peut amener des pistes de r flexion pour optimiser ou transformer

radicalement lorganisation dune activit . Elle aide changer non seulement les fa ons de

faire, mais galement les fa ons de voir, soit les paradigmes des personnes concern es.

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Les pr alables la mise en place danalyses de processus

La description dun processus requiert une organisation rigoureuse et une

institutionnelle.

implication

1 Les questions pr alables

La m thode implique deux questions fondamentales, celle de la pertinence et celle de l'efficacit

des activit s et des tapes du processus :

• Ce geste est-il n cessaire et indispensable la prise en soins de mon patient/r sident?

Est-il le plus adapt ?

• Faisons-nous ce geste de la meilleure fa on pour nos patients/r sidents ?

En dautres termes :

• Sommes-nous totalement en accord avec les derni res recommandations en la

mati re ?

• Offrons nous toutes les chances nos patients/r sidents ?
• R pondons-nous totalement leurs attentes ?

Pour organiser lanalyse de processus, deux approches sont possibles :

1 celle de la chronologie de chaque tape dun parcours patient/r sident donn qui

apportera les tapes successives de la prise en charge.

2 celle de lorganisation dune d marche qualit autour dun processus qui permettra

dinterroger lorganisation globale de ce processus. Le mod le utilis est la d marche PDCA

Plan, Do, Check, Act ou PDCA.

La phase PLAN correspondra au management : ce processus est-il identifi dans

l tablissement travaill ? Les ressources n cessaires sa mise en Suvre sont-elles

disponibles ou au contraire cela g n re-t-il des glissements de t che, des d faillances & ?

Comment est organis e l valuation de ce processus ?

La phase de prise en charge du patient/r sident va correspondre l tape DO de

r alisation.

Les temps CHECK et ACT correspondront l valuation du processus et la mise en

Suvre des actions dam lioration.

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mat riels,

identifi es

(humaines,

PLANIFIER: D finition du processus en fonction de

l'analyse des risques et/ou des besoins patients/clients.

Ressources

documentaires).

Objectifs et indicateurs d finis.

Organisation interne : pilotage, r le et responsabilit s.

Interfaces (processus ou services).

METTRE EN RUVRE

Connaissances, comp tences.

Mise disposition et utilisation des documents.

Information et communication.

Outils et mat riels.

Evaluation des activit s (contr le de conformit des

activit s).

Tra abilit .

EVALUER :

Processus valu (revue de processus, indicateurs de

fonctionnement, indicateurs de satisfaction, audits&).

R sultats communiqu s.

AJUSTER :

Actions d'am lioration mises en place.

Implication du personnel.

Plan

Am liorer

Mettre en

Suvre

Evaluer

Alors devant ces deux approches possibles comment choisir le mode de travail ?

Il parait logique dopter pour une approche processus chronologique A CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE

cest- -dire chaque fois que les 4 conditions suivantes sont r unies : le processus peut sintituler

Prise en charge , lobjet en est un patient, le bornage est d fini, et des tapes successives peuvent

tre identifi es.

Dans les autres cas lapproche th matique selon le PDCA sera plus appropri e. Ce sera le cas m me si

lintitul reste Prise en charge , et que lobjet nest pas un patient mais une notion transversale, par

exemple Prise en charge de la douleur, Risque infectieux. Ce sera galement le cas si la d nomination

est d pourvue de la notion de Prise en charge , par exemple : Gestion du risque ou Education

th rapeutique& Dans ces diff rents cas pour faciliter lapproche, il sera judicieux de se reporter au

manuel de certification avec ses tapes E1 ou Plan, E2 Mettre en Suvre, E3 Evaluer et Am liorer.

Enfin les deux approches peuvent se combiner dans une approche mixte PDCA et parcours de prise en

charge : dans ce cas le PLAN aborde les aspects organisationnels; le DO correspond au parcours et ses

temps successifs et tapes, le CHECK et ACT aux actions d valuation et dam lioration. Cette approche

mixte est applicable dans tous les cas, mais n cessite une exp rience certaine dans lanalyse de

processus.

Des exemples figurent en annexes 1, 2, 3, 4.

12

2 Lorganisation de l tablissement

Une implication forte de la Direction est un pr alable lengagement des quipes dans lanalyse

de processus.

L tablissement d finira, en pr alable tout travail sur les processus, une organisation globale

en lien avec lorganisation de la d marche qualit gestion des risques.

Le Directeur et le Pr sident de CME supervisent lensemble des d marches qualit gestion

des risques, aussi la lisibilit de lensemble des analyses de processus et du PAQSS de

l tablissement leur est n cessaire. Ils mettent en place une instance de pilotage. A la fin des

travaux ils prendront, au vu des r sultats des travaux, la d cision de prioriser les actions

dam lioration en fonction des facteurs conjoncturels, ou facteurs de risques&.

Linstance de pilotage permet et facilite une mise en Suvre op rationnelle de lanalyse des

processus. Elle devra sassurer de lapplication de la strat gie et de la politique d finies par

linstitution. Cette

instance est g n ralement pluri professionnelle et si n cessaire

pluridisciplinaire. Ce groupe de pilotage d finira les r gles internes de fonctionnement des

analyses de processus :

• nombre de processus ou th matiques analys s,
• la mani re de traiter les processus transversaux
• la planification et la coh rence densemble.

Linstance de pilotage peut compter dans ses membres le coordonnateur de la gestion des

risques associ s aux soins, le gestionnaire de risques, le responsable de la cellule qualit et du

comit gestion des risques voire du coordonnateur des vigilances, des repr sentants des

soignants et cela parait judicieux. Sa composition est adapter en fonction de la taille et des

activit s de l tablissement. Cette instance aura une lisibilit totale sur le d roulement de la

d marche. Elle organise la vision globale de lensemble des travaux danalyse. Elle collige

lensemble des actions dam lioration. Cette mission peut tre assur e par un comit Qualit -

Gestion des risques.

Par exemple, lexistence dune analyse sur la prise en charge de la douleur permettra de

supprimer l tape douleur dans les prises en charge chirurgicales en m decine. N anmoins, dans

certains processus de prise en charge type unit daccueil des urgences, cette tape devra tre

r int gr e du fait de sa sp cificit .

Exemple 2 : le travail dune th matique identit ou processus prise en compte de

lidentit ne dispensera pas dinclure dans le processus prise en charge du patient au bloc

op ratoire la v rification de lidentit et le d roulement de la Check-List.

Exemple 3 : lanalyse dun processus prise en charge de la fin de vie et droits des r sidents

nexclut pas le traitement de la bientraitance dans le processus prise en charge des r sidents.

POINT DE VIGILANCE : il est indispensable de d finir des r gles institutionnelles

dorganisation g n rale, avant le d but de tout travail.

13

Le pilote de lanalyse : Linstance de pilotage identifiera un pilote pour chaque analyse de

processus ou de th matique. Le choix du pilote est capital. Il repose sur deux points essentiels :

• il est n cessaire davoir recours des acteurs de terrain plut t qu des personnes

ressources du processus. Par exemple dans le processus Prise en charge de la

douleur un algologue de terrain qui est au plus proche des patients douloureux peut

tre pr f r au Pr sident du CLUD qui reste une ressource essentielle ;

• Les pilotes des analyses seront institutionnellement pr sent s et reconnus.

POINT DE VIGILANCE : cette d signation peut tre consid r e comme une nouvelle

contrainte. Dans ce cas, le pilote est souvent un affichage ne poss dant pas de

r alit s op rationnelles. La d signation du pilote est dans ce contexte une vitrine, le

pilote existe sur le papier, mais sa contribution lam lioration du processus est

souvent limit e. Il ne pourra pas assumer les responsabilit s de pilote du processus.

Des groupes danalyse de processus compos s de repr sentants de lensemble des

professions intervenant dans le processus seront identifi s pour lanalyse de chaque processus.

Labsence dune des professions ob re dembl e le r sultat de la description et de lanalyse des

risques.

POINTDE VIGILANCE : les professionnels de terrain connaissent les risques sp cifiques

des diff rents temps dune prise en charge ou th matiques et peuvent ainsi int grer des

tapes fondamentales, m me si par ailleurs une analyse dun autre processus les prend

en compte. Dans ce cas elles devront tre trait es lidentique dans les deux processus

sous forme d tape ou brique commune. De plus elles seront lorigine de

lidentification de possibles d faillances identiques et de traitement identique.

Les personnes ressources apporteront soit la m thode, soit les connaissances. Une cellule

qualit , un comit gestion des risques (qui peuvent tre confondus) apparaissent comme des

animateurs m thodologistes et des acteurs de soutien de lanalyse des processus. Ils pourront

tre en charge de lorganisation et du suivi des actions qualit gestions des risques entrant dans

leur champ de comp tence. Un coordonnateur des vigilances ou un coordonnateur de la gestion

des risques associ s aux soins semblent -m me dapporter des connaissances de terrain. Ils

pourront tre en charge de lorganisation et du suivi des actions qualit gestion des risques

entrant dans leur champ de comp tence. Ces personnes ressources apparaissent comme

linterm diaire entre linstance de pilotage et les participants op rationnels.

Cette organisation permet :

• limplication des professionnels concern s et chacun son niveau de responsabilit ,
• Le suivi de leur engagement travers un synoptique global qui correspond au PAQSS.

14

Mise en place de la d marche danalyse de processus

1 Les conditions de r ussite

La r ussite dans la mise en place dune d marche danalyse de processus implique quelques

POINTS DE VIGILANCE

• d s le d but de la d marche,associer en mode concert , toutes les instances ;
• tre pr t investir du temps, de l' nergie et des ressources en sachant que le

processus sera optimis et sa sch matisation apportera un outil final qui sera utile,

utilisable et utilis ;

• concevoir et appliquer une strat gie de communication pour

informer toute

l'organisation.

• d buter lapproche globale par lanalyse des processus prioritaires ou li s aux

orientations strat giques.

• Faire preuve de transparence toutes les tapes.
• Partager le but final avec lensemble des acteurs afin que lid e derreur personnelle

n merge pas.

• Respecter les membres de l' quipe (libert de s'associer ou non la d marche).
• Imposer un partage par tous des actions dam lioration identifi es et retenues.

Le fait de confier le soin d'accompagner l' quipe (rigueur m thodologique, apprentissage des

outils et du processus de changement organisationnel) une ressource externe peut permettre

dapporter confiance et cr dibilit en la d marche. De plus une personne ext rieure au processus

pourra apporter un regard neuf sur lorganisation en place.

2 Lorganisation.

Comme il a t d crit au chapitre pr c dent, lorganisation repose sur :

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une instance de pilotage,

un pilote danalyse,

un groupe danalyse,

des personnes ressources.

Pour chaque analyse de processus le groupe est compos de 10 12 professionnels de terrain

identifi s IL est anim par une personne pilote connaissant la m thodologie qui aura une place

privil gi e dans la mesure o , apr s lanalyse il sera le responsable de l volution et de

loptimisation de son processus. Il deviendra pilote du processus.

Dembl e il sera d fini un calendrier de travail pour lanalyse r unissant lensemble des acteurs

pressentis pendant 3 s ances environ et la logistique sera arr t e (salle&.), organisation (paper-

board, vid o projecteur&.) et v rifi e avant chaque rencontre.

3 Le travail danalyse

Chaque analyse de processus devra r unir les acteurs qui interviennent dans les diff rentes

tapes de ce processus afin de d crire, au plus pr s du terrain, leur quotidien professionnel. La

le parcours du patient/r sident, par exemple

description sera chronologique, suivant

consultation, pr admission, admission, consultation danesth sie, accueil en service&. Cette

description correspond la phase DO du PDCA.

Si l quipe sest vu confier la description de la prise en charge et de lorganisation, elle devra alors

inclure en pr alable, ou en parall le, un processus manag rial ou des items relevant du

15

management (par exemple dans un processus parcours du patient/r sident : la personne

recueillant la personne de confiance et les directives anticip es est-elle form e ? ). La formation

rel ve du management, le fait de colliger rel ve du processus de prise en charge.

Lorsque la prise en charge d crite est en interaction avec dautres activit s (globalement ou lors

dune tape particuli re), il est utile de sassurer de la pr sence des acteurs de ces activit s en

interface lors de lanalyse, ou de pr voir de les interroger en compl ment du travail fait dans le

groupe danalyse.

En moyenne, deux ou trois r unions, de deux ou trois heures, sont n cessaires pour r aliser

lanalyse de processus. Un temps d di doit tre planifi et organis . Lanticipation du calendrier

permettra la mise disposition de lensemble des professionnels du groupe. En effet toute

absence ou toute non repr sentation dune cat gorie de professionnels fragilisera le r sultat

global de lanalyse.

Lanalyse de processus

1 Le bornage du processus.

Un premier temps va permettre de BORNER le processus, savoir o il commence et se termine

pr cis ment.

Par exemple, pour le processus prise en charge au bloc op ratoire , il sera n cessaire de

pr ciser si l'admission au bloc op ratoire inclut le transfert du service au bloc, la v rification

d'identit par le brancardier et sa tra abilit en chambre, ou si le processus commence l'entr e

au bloc op ratoire. De m me, dans un secteur de st rilisation certifi ISO, lanalyse du processus

de st rilisation doit elle suivre le champ de la certification ou inclure les phases hors champ que

sont la pr -d sinfection et le stockage st rile ?

Dans un tablissement m dicosocial, le processus admission pourra tre d marr au moment

de la premi re visite de l' tablissement par le futur r sident ou sa famille, ou lors d'un s jour

l'essai, ou lors d'un pr -accueil. Le processus admission se terminera soit le jour de

l'admission, soit la fin de la premi re semaine, soit apr s la r daction du premier projet

personnalis .

Cette r flexion doit tre men e en concertation avec les pilotes des autres processus : la derni re

tape d'un processus pourra devenir

la premi re tape du processus suivant

chronologiquement. Par exemple, la sortie du bloc op ratoire et le retour en service de chirurgie

peuvent tre des tapes communes dans le cadre du processus Prise en charge du patient en

chirurgie et du processus Prise en charge au bloc op ratoire .

POINT DE VIGILANCE : lorsque le bornage pose probl me au sein du groupe, il est

probablement judicieux de passer dune approche chronologique, une approche PDCA

ou mixte.

Le r le de linstance de pilotage est de sassurer de lensemble des interfaces, afin

d viter quil ny ait des zones non tudi es, justement entre 2 processus d limit s.

2 Les crit res d'inclusion d'exclusion.

Ces crit res permettront de pr ciser quels patients/r sidents sont concern s par l'application du

processus d crire. Par exemple, dans le processus prise en charge en service de m decine , il

est possible d'exclure les patients/r sidents en fin de vie sils sont concern s par une autre

analyse ( prise en charge des patients/r sidents en fin de vie et droits des patients/r sidents ) ;

16

dans le cadre de ladmission en unit ferm e pour d t rioration psychique type Alzheimer, les

patients/r sidents sans troubles psychiques sont exclus du processus.

Les crit res permettront galement de pr ciser quelles tapes seront d crire. Par exemple,

dans le processus Prise en charge dans un service de m decine , la d...